La salicylémie ne doit pas être effectuée trop précocément au minimum entre 4 à 6 heures. Compte tenu de la possibilité de conglomérat dans le tube digestif se délitant progressivement ou lors d'ingestion de forme à libération prolongée, le dosage sera répété entre 10 et 12 heures post-ingestion pour confirmer la diminution des taux sous traitement.

Le trou anionique ne permet pas d'estimation précise du degré d'intoxication et peut être même absent dans certaine condition (erreur de certains analyseurs intégrant l'acide salycilique en chlore à l'origine d'une hyperchlorémie faussant le trou anionique).

- Lavage gastrique en cas de prise massive (> 500 mg/Kg) dans la première heure de la prise.

- Dose unique de 50 g de charbon activé per os (enfant : 1 g/Kg) dans les 2 à 3 premières heures.

- Doses répétées si aspirine à libération prolongée.

Dans le respect des contre-indications d'autant que son efficacité reste débattue :

- troubles de la vigilance avec libertés des voies aériennes supérieures.

- association à des produits caustiques.

Le traitement de première intention est l’hydratation et l’alcalinisation.

L'hydratation permet la correction de la déshydratation qui apparaît rapidement lors de l'intoxication à l'aspirine (secondaires aux vomissements, à l'hyperventilation, à l'hyperthermie et aux sueurs).

L'alcalinisation est également très importante pour deux raisons :

• La clairance des salicylates est augmentée entre 10 à 20 fois lorsque le pH urinaire passe de 5 à 8.
• La gravité de l'intoxication à l'aspirine est liée au passage d'acide salycilique au niveau encéphalique. Or, ce transfert est augmenté en milieu acide et l'alcalinisation plasmatique limite significativement le passage de la barrière hémato-encéphalique.

L'alcalinisation doit être poursuivie jusqu'à normalisation de la salicylémie et de la clinique notamment pendant les premières 24 heures et la phase d'hémodialyse. En cas d'impossibilité d'alcalinisation urinaire et d'oligurie, le recours à l'hémodialyse pourra être discuter selon la clinique et la salycilémie (Cf. paragraphe EER).

Indications

• Salicylémie > 7.2 mmol/L (1000 mg/L)

• Salicylémie > 6.5 mmol/L (900 mg/L) en présence d'insuffisance rénale

• Présence de troubles neurologiques

• Présence d'une hypoxémie

Persistance malgré l'hydratation/alcalinisation :

• Salicylémie > 6.5 mmol/L (900 mg/L)

• Salicylémie > 5.8 mmol/L (800 mg/L) en présence d'insuffisance rénale

• Si pH  ≤ 7.20

Arrêt EER si :

• Amélioration clinique

• Salicylémie < 1.4 mmol/L (190 mg/L) 

• Après HDI de 4-6 h lorsque la salicylémie n'est pas dosable.

L’acide acétylsalicylique présente un PM de 180 Da et est métabolisé par le foie en acide salicylique (PM de 138 Da). Son volume de distribution est de 0.17 L/Kg. Sa fixation protéique varie de 50 à 80 % mais est saturable.

Les techniques d'EER sont à réserver aux formes sévères en association avec l'hydratation et l'alcalisation lorsque la diurèse est conservée.

Hémofiltration continue :

Moins efficace mais thérapeutique par défaut.

Juurlink DN, Gosselin S, Kielstein JT, Ghannoum M, Lavergne V, Nolin TD, Hoffman RS; EXTRIP Workgroup. (2015) "Extracorporeal Treatment for Salicylate Poisoning: Systematic Review and Recommendations From the EXTRIP Workgroup." Ann Emerg Med. 266(2):165-81.

Dargan PI, Wallace CI, Jones AL. An evidence based flowchart to guide the management of acute salicylate (aspirin) overdose.Emerg Med J. 2002 May;19(3):206-9.

Femme, 15 ans, 55 Kg,  aux antécédents de migraine.

Ingestion à minuit de 20 comprimés de Ponstyl (acide méfénamique) et 40 comprimés de Céphyl (association contenant 330 mg d'aspirine). Prise en charge aux urgences à 4h du matin après vomissements. L'examen clinique est normal, sans instabilité hémodynamique sans oxygénorequérance. Les GDS montre une légère alcalose respiratoire avec acidose métabolique (pH 7.43, pCO2 26.9 mmHg, bicarbonates 20.4 mmol/L). La salicylèmie à l'entrée revient à 436 mg/L.

La prise en charge consiste en une dose de charbon activé et une mise en route d'une diurèse alcaline.

La salicylémie est contrôlée à 10 h en baisse à 360 mg/L.

A 24 h, la salicylèmie est 42 mg/L et la patiente est transférée en Psychiatrie.

Commentaires à postériori :

Intoxication modérée (240mg/Kg) avec salicylémie d'intoxication minime (436 mg/L) sans symptômes neurologique ou respiratoire.

Indication d'hydratation/alcalinisation avec efficacité au contrôle de salicylèmie.

Homme, 38 ans sans antécédents

Ingestion à minuit de 100 comprimés d'aspirine 500 mg, 2 verres de vin et 2 cps de Lexomil. S'endort et se réveille à 7 h en vomissant. Conduit par un proche aux urgences à 10h.

L'examen clinique retrouve un patient de 73 Kg, conscient, cohérent, se plaignant d'acouphène et d'hypoacousie, d'une soif intense associée à une polypnée superficielle non oxygénorequérante. L'hémodynamique est stable. La température corporelle à 35,5 °C.

Bilan biologique retrouve une acidose métabolique compensée (pH 7.4; pCO2 25.4 mmHg, pO2 103 mmHg, bicarbonates 15.9 mmol/L); le trou anionique est augmenté à 25 mmol/L. La créatinine est à 105 µmol/L, natrémie 143 mmol/L, kaliémie 4.7 mmol/L, protidémie 91 g/L.

La salicylèmie à l'entrée revient à 780 mg/L.

Il reçoit 1.5 litre de bicarbonates 1.4% puis est transféré en MIR.

A son arrivée le patient est hypovigilant et légèrement confus. L'hydratation est poursuivie avec un remplissage par sérum physiologique de 6 litres sur les premières 24 heures. Une hémodialyse intermittente est mise en route vers 16h pour une durée de séance de 6 heures. Le contrôle de salicylèmie post-épuration est à 318 mg/L.

A 24 heures, les GDS montrent une alcalose respiratoire avec acidose métabolique (pH 7.46, pCO2 31.4 mmol/L, bicarbonates 22.2 mmol/L), un trou anionique à 11 mmol/L, une protidémie à 60 g/L.

L'examen clinique est normalisé avec disparition de troubles neurologiques et diurèse conservée.

Le patient est transféré est Psychiatrie à 48h.

Commentaires à postériori :

Intoxication potentiellement sévère (685 mg/Kg) avec salicylémie à la limite basse d'une intoxication sévère (780 mg/L).

Indication d'HDi sur les recommandations EXTRIP par la présence de signes neurologiques s'aggravant au cours du temps. Bonne efficacité permettant de ramener la salicylémie à un niveau d'intoxication minime pauci-symptomatique.

L'alcalinisation n'a pas été suffisante et aurait due être maintenue au cours des premières 24 heures.