Méthotrexate haute dose > 500 mg/m2

Le méthotrexate (acide 4-amino-10-méthylfolique) est un antagoniste de l'acide folique qui inhibe la réduction de l'acide folique et la prolifération des cellules tissulaires par inhibition de la synthèse des bases puriques et pyrimidiques.

Préparations spécifiques à débuter avant méthotrexate :

Interactions spécificiques (médicaments ne devant pas être prescrits ou stoppés) : 

Augmentation de la toxicité du méthotrexate par diminution de l'élimination urinaire :

• Probénécide
• Triméthoprime (Bactrim)
• Acide acétylsalicylique et AINS en général (diminution de la clairance rénale)
• Pénicillines
• Ciprofloxacine
• Antisécrétoires inhibiteurs de la pompe à protons.

Diminution de l'efficacité du méthotrexate :

• Acide folique

Tous les néphrotoxiques potentiels dans la mesure du possible.

Préparations par hyperhydratation et diurèse alcaline  : 

Plus de 80% du méthotrexate est éliminé par voie urinaire dans les 18 premières heures.

En préparation seront débutée 12 à 24h avant le début de la chimiothérapie :

- une diurèse alcaline pour obtenir un pH>7 (7 à 8). Si le pH est inférieur à 7, l'injection sera retardée.            

- une hyperhydratation à 1 mg/Kg/h :

- soit par NaCl 0.9%

- soit par Glucosé 5% + 4.5 g de NaCl + 1.5 g de KCl chez les patients à risque cardiaqe d'IVG.

Injection du méthotrexate :

Prévoir si possible la perfusion en fin de matinée ou début d'après-midi (avant 15 h) pour permettre l'acheminement des dosages de méthotrexate et leurs résultats sans retard.

Après l'injection de méthotrexate :

L'hyperhydratation avec diurèse alcaline est maintenue jusqu'à obtention d'une méthotrexatémie < 0.05 µmol/L soit généralement 48 heures.

Le dosage de méthotrexate est réalisé à 24 heures après le début de la perfusion (H24), 36 heures (H36) puis toutes les 24 heures jusqu'à obtention d'une méthotrexatémie < 0.05 µmol/L.

Traitement de sauvetage par l'acide folique : 

Il est systémique quelque soit la la méthotrexatémie à 25 mg x 4/ jour pendant 72 heures minimum

Si le méthotrexate a été injecté sur 3 heures, le traitement par acide folique débute à H24.

Si le méthotrexate a été injecté sur 24 heures, le traitement par acide folique débute à H36.

Les doses d'acide folique seront adaptées au dosage du méthotrexate selon l'abaque ci-dessous.

Il n'existe pas de consensus sur la définition de l'intoxication.