BCGites

L'instillation de Bacille de Calmette et Guérin (BCG) est le traitement de choix pour les tumeurs superficielles de la vessie. Cette méthode stimule le système immunitaire local, réduisant efficacement les récidives et empêchant la progression de la maladie. La tolérance du traitement est généra- lement bonne chez plus de 95 % des patients.

L’instillation de BCG peut se compliquer d’effets locaux ou systémiques, d’intensité variable, réunies sous le non de BCGite [1–3].

1. Réactions locales (90%) :

• Cystite : Une irritation de la vessie, transitoire (2 à 3 jours) peut se produire, entraînant des symptômes légers tels que dysurie (difficulté à uriner), pollakiurie (besoin fréquent d'uriner) et hématurie (présence de sang dans l'urine).
• Hématurie : La présence de sang dans l'urine peut être observée, souvent de manière temporaire.

2. Réactions systémiques :

• Syndrome grippal : Certains patients peuvent présenter des symptômes grippaux, tels que fièvre, frissons, fatigue, myalgies et d’arthralgies. Ces symptômes peuvent débuter quelques heures après l'instillation et persister pendant 24 à 48 heures.
• Fatigue : Une fatigue générale peut être ressentie par les patients.
• Réactions allergiques : Bien que rares, des réactions allergiques sévères peuvent se produire.

3. Complications sévères plus rares :

• Disséminations hématogènes : le BCG peut passer par voie hématogène et provoquer un sepsis d'intensité variable mais réaliser un choc septique avec défaillance multiviscérale. 
• Réactions viscérales granulomateuses : le BCG peut se localiser dans différents organes et provoquer des granulomes giganto-épithéloïdes dans  lesquels des BAAR peuvent être isolés. Très souvent, ces granulomes restent stériles et évoquent en plus d'une colonisation bactérienne, une réaction immunologique spécifique.   

Dans une série portant sur 2602 patients, Lamm a rapporté une incidence de fièvre de 2,9%, d'hématuries de 1%, de prostatites granulomateuses de 0,9%, d'arthralgies de 0,6%, d'épididymites de 0,4%, de rash cutanés de 0,3%, d'obstructions urétérales de 0,3%, de contractions de vessie de 0,2%, d'abcès du rein de 0,1%, et de cytopénies de 0,1%. Les pneumopathies sont survenues dans moins de 0,7% des cas, et les sepsis dans 0,4% des cas (1).

L'instillation de BCG se complique par un passage hématogène du BCG via une lésion de la muqueuse vésicale. Cette dissémination hématogène est favorisée par un traumatisme vésical soit directement secondaire au cathétérisme (lésion de paroi jusqu’à la perforation vésicale), soit par d’autres étiologies (radiothérapie concomitante, chirurgie de prostate ou de vessie dans les jours précédent l’instillation). Cependant dans certains, cas aucune lésion traumatique favorisante n’est retrouvée.

Il faut noter que la plupart des patients présentant une BCGité ne présente pas de facteur favorisant tel qu'une immodépression préexistante.

Les premiers symptômes peuvent survenir immédiatement après l'instillation et ressemblent à une réaction systémique banale (syndrome grippal avec pics fébriles, frissons et sueurs nocturnes) mais d’intensité plus marquée et persistant plus de 12 heures malgré les antipyrétiques. Dans de rares cas, la dissémination hématogène provoque un tableau de défaillance multiviscérale comportant détresse respiratoire aiguë et choc septique nécessitant le transfert en USI pour ventilation (2) et soutien vasopresseurs (2–6).

L’atteinte viscérale est mise en évidence dès le premier jour sur les bilans biologiques :

- instabilité hémodynamique allant du sepsis répondant au remplissage jusqu'au choc septique (2–6),

- insuffisance rénale aiguë d’intensité variable allant jusqu'à une IRA Kdigo 3 avec nécessité d'EER (2),

- hépatite cytolytique à 10 fois les normales évoluant en moins d’une semaine vers une cholestase modérément ictérique.

- atteinte respiratoire clinique avec crépitants secs et syndrome interstitiel à la radiographie pulmonaire qui s'installe plus progressivement sur une semaine pouvant aller jusqu'au SDRA.

- une thrombopénie modérée entre 50 et 100 Giga/L

- parfois une rhabdomyolyse modérée.

Diagnostic :

La mise en évidence de BCG dans les urines n’a pas de valeur lorsque les symptômes suivent l’instillation. Les hémocultures peuvent être positives à la phase initiale. Dans le LBA, les cultures de mycobactéries et la PCR sont généralement négatives ainsi que les colorations au Ziel et à l'auramine. La culture peut être positive dans la moelle. L’analyse histopathologique et cytologique peut révéler la présence de granulomes avec rarement présence des BAAR. Ces granulomes ne sont pas constant (40% au niveau bronchique).

Surtout, la recherche de BCG et la mise en évidence de lésions de granulomatose, ne sont pas indispensable. Le diagnostic reste clinique sur l’association d’un geste d’inoculation et la symptomatologie clinique qui permet de débuter un traitement antituberculeux d’épreuve.

Traitement :

Il repose sur une antibiothérapie anti-tuberculeuse +/- une corticothérapie systémique.

Traitement antituberculeux :

1/ Toutes les souches de BCG sont résistantes à la pyrazinamide

2/ Il n'existe pas de traitement codifié pour la prise en charge de la maladie à BCG, et les cas sont traités avec des médicaments antituberculeux de première ligne tels que l'isoniazide, l'éthambutol, la rifampicine, streptomycine, amikacine, fluoroquinolone (ciprofloxacine).

3/ Durée

Généralement de 3 à 6 mois.

Corticothérapie :

Il n'existe pas de consensus sur l’utilisation de corticoïdes, la dose et la molécule et la durée d’utilisation.

- Méthylprednisolone 1mg/Kg (2)

- Prednisone 0.66 mg/Kg (5)

Cependant, dans la plupart des cas reportés, la corticothérapie est utilisée pour améliorer une symptomatologie qui tarde à s’améliorer sous traitement antituberculeux (7).

L’amélioration est généralement obtenue en une semaine (7).