Epuration extra-rénale préventive des IRA aux produits de contraste iodés

Les produits de contraste iodés sont des molécules de petite taille, sans fixation protéique et à faible volume de distribution.

Ils possèdent donc une bonne clairance d'épuration extra-rénale (EER). L'utilisation prophylactique de techniques d'hémofiltration (HF) ou d'hémodialyse (HD) suivant rapidement leur injection a été proposé dans plusieurs études cliniques pour prévenir l'IRA aux produits de contraste iodés.

En 2012, Cruz et al ont réalisé une méta-analyse reprenant 11 études randomisées comparant traitement standard à l'utilisation d'une technique d'EER (1010 patients : 445 patients en EER and 565 patients en contrôle).

Il s'agissait essentiellement de procédures cardiologiques sur une population de patients de patients avec facteurs de risque cardio-vasculaires fréquents (insuffisance cardiaque, diabète) et une insuffisance rénale chronique (IRC) préalable. Cependant, il existait une grande hétérogénéité entre les études sur de nombreux points :

• Produits de contraste différents bien que toujours de bas poids et iso-osmolaire;

• Volume de produits de contraste différents;

• Stade d'IRC différents allant d'un stade 3 à 5;

• Techniques et durée d'EER différentes;

• Début d'EER variables (20-280 minutes en HD - débutant avant procédure ou après en HF).

La survenue d'une IRA était définie par une élévation de créatinine de 0.5 mg/dl (44 µmol/l).

Toutes techniques confondues, l'IRA survenait pour 23.3% des patients en EER contre 21.2% des patients du groupe témoin. L'utilisation d'une technique d'EER ne diminue pas l'incidence des IRA (RR 1.02; 95% CI, 0.54-1.93) cependant l'hétérogénéité des études était significative (p=0.001).

Limitée à l'hémofiltration, l'IRA survenait pour 18,7% des patients en EER contre 46,8% des patients du groupe témoin. Cependant, le résultat bien qu'en faveur de l'HF n'était pas statistiquement significatif (RR 0.46; 95% CI, 0.12-1.7, p=0.24) avec une forte hétérogénéité des études (p=0.0003).

Limitée à la technique d'hémodialyse, l'hétérogénéité n'était plus significative (p = 0.37). Dans ce sous-groupe, l'hémodialyse augmenterait significativement le risque d'IRA induite par les agents de contraste iodés (RR 1.61; 95% CI, 1.13-2.28).

Le recours à une EER n'était pas toujours secondaire à une poussée d'IRA oligurique mais aussi à une décompensation cardiaque avec ou sans OAP ou une hyperkaliémie.

Toutes techniques confondues, le recours à une EER était de 4.5% dans le groupe EER versus 8.6% dans le groupe témoin.  Il existait une tendance non significative à une diminution du recours à l'EER (RR 0.48; 95% CI, 0.12-1.95) mais avec une hétérogénéité importante des études.

Limitée à l'hémofiltration, l'hétérogénéité n'était plus significative (p = 0.21). Le recours à une EER était significativement plus bas à 4.1% dans le groupe HF versus 20.7% dans le groupe témoin (RR 0.22; 95% CI, 0.06-0.74, p=0.01). Cependant dans ce bras, il existe un effet centre important (80% des patients) qui peut expliquer l'importance du recours à l'EER du groupe témoin qui ne se retrouve pas dans le groupe témoin de la technique d'HD.

Limitée à la technique d'hémodialyse, l'hétérogénéité était significative (p = 0.003). Le recours à une EER était de 4.7% dans le groupe HD versus 5.0% dans le groupe témoin (RR 0.78; 95% CI, 0.07-8.43, p=0.84).

Toutes techniques confondues, le nombre d'insuffisance rénale terminale était de 4.9% dans le groupe EER versus 7.6% dans le groupe témoin.  Il n'existait pas de différence entre groupe (RR 0.87; 95% CI, 0.33-2.29) avec une hétérogénéité non significative (p=0.3).

Toutes techniques confondues, la mortalité était de 2.6% dans le groupe EER versus 3.7% dans le groupe témoin.  Il n'existait pas de différence entre groupe (RR 0.65; 95% CI, 0.17-2.49) avec une hétérogénéité non significative (p=0.3).

CONCLUSION DES AUTEURS

Il n'existe pas d'argument fort pour proposer une EER prophylactique dans la prévention des IRA aux produits de contraste iodés.

Au contraire, la technique d'hémodialyse semble augmenter le risque d'IRA.

Cruz DN, Goh CY, Marenzi G, et al. Renal replacement therapies for prevention of radiocontrast-induced nephropathy : A systematic review. Am J Med 2012;125:66–78 e63.   [Medline]

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