Mortalité selon les techniques d'EER

Méthodes :
Randomisation de 39 patients de réanimation ventilés, présentant une insuffisance rénale aiguë oligurique :

• hémofiltration veino-veineuse continue (CVVH) (n : 19 ; âge moyen 50,1 ± 3,2 ans ; score APACHE II : 32,3 ± 1,2 ; 79 % de sepsis) avec un débit de substitution moyen de  30 mL/kg/h pendant 24 heures sur moniteur BM25 Baxter
• hémodialyse prolongée de 12 heures (n : 20 ; âge moyen 50,8 ± 3,6 ans ; score APACHE II : 33,6 ± 1,0 ; 85 % de sepsis) sur système Genius, machine de dialyse en circuit fermé à passage unique (batch), capable de fournir jusqu’à 75 litres de dialysat bicarbonaté ultrapure. Traitement réalisé à débit sang 200 mL/mn et débit dialysat 100 mL/mn.

Résultats :
La pression artérielle moyenne, la fréquence cardiaque, le débit cardiaque, la résistance vasculaire systémique et la dose de catécholamines n’étaient pas significativement différents entre les deux groupes.
Le taux de réduction de l’urée était similaire entre la dialyse prolongée et la CVVH (53 % ± 2 % versus 52 % ± 3 % ; p non significatif), malgré un débit de substitution moyen de 3,2 ± 0,1 L/h dans le groupe CVVH.
La correction de l’acidose a été obtenue plus rapidement avec la dialyse prolongée qu’avec la CVVH, et la quantité d’héparine utilisée a été significativement plus faible avec la dialyse prolongée (p < 0,01).

Critiques :

• Étude randomisée à faible effectif, ne permettant pas de conclure sur un éventuel bénéfice pronostique. Les données de mortalité n’apparaissent pas dans les résultats, mais uniquement dans la discussion, soulignant que cet objectif n’était pas le but principal de l’étude.

• Matériel de dialyse des années 2000, aujourd’hui obsolète.

• Analyse des facteurs hémodynamiques et métaboliques réalisée sur des durées d’observation inégales (12 heures pour la dialyse prolongée et 24 heures pour la CVVH).

  Concernant les résultats métaboliques, cette différence de chronologie ne permet pas de prendre en compte l’effet rebond post-dialytique.

Méthodes :
Randomisation de 359 patients de réanimation SOFA >6 et  insuffisance rénale aiguë (Urée>36 mmol/L, Créatinine > 310 mmol/l puis sur amendement oligurie < 320 mL/16h) :

• hémodiafiltration veino-veineuse continue (CVVH) (n : 175 ; âge moyen 65 (63–67) ans ; SAPS II : 65 (65–67) ; LOD : 10 (10–11); 67% Médical) avec un débit de substitution moyen de 29 mL/kg/h (Q sang : 120 mL/mn - Q Dialysat : 500 mL/h Q UF : 1000 mL/h).
• hémodialyse intermittente (n : 184 ; âge moyen 65 (63–67) ans; SAPS II : 64 (62–66) ; LOD : 10 (9–10); 73% médical). Dialyse de 5.2 h en moyenne (Q sang : 250 mL/mn - Q Dialyat : 500 mL/mn)

Résultats :
Pas de différence de survie à J28 (HDi 41.8% vs 38.9%, p=0.65), J60 ((HDi 31.5% vs 32.6%, p=0.98) et J90 (HDi 27.2% vs 28.5%, p=0.95). 

Pas de différence de durée d'EER (HDi 11 (8-13) jours vs 11 (8-14), p=0.84), de durée de séjour en ICU (HDi 20 (16-23) jours vs 19 (15-22); p 0.73) ou hospitalière (HDi 30 (24-35) jours vs 32 (22-42); p 0.66). 

Pas de différence de volume d'UF journalier (HDi 2213 (2141–2285) mL/j vs 2107 (2011–2203)) ou du taux d'urée (HDi 15.7 +/-7.5 mmol/L vs 14.8 +/-9.1).

Aucune différence n’a été observée dans la fréquence des effets indésirables, notamment concernant le risque d’hypotension, à l’exception de l’hypothermie, plus fréquente en hémofiltration continue.

Critiques :

• Étude randomisée avec un bon effectif.
• Technique de CVVHDF avec appareil Prisma des années 2000 (limité Qsang max = 150 mL/min/ UF max = 1 500 mL/h/Dialysat max ≈ 1 500 mL/h) - l'adjonction d'un mode diffusif (DIA) compensait le faiblesse convective (FILTRATION).
• Les auteurs mentionnent, comme limite de leur étude, un possible déséquilibre de la dose de dialyse entre les deux groupes : la dose était conforme aux normes de l’époque (Ronco et al.) pour l’hémofiltration (29 mL/min), mais plus variable en hémodialyse intermittente, cette dernière ne suivant pas les recommandations de Schiffl et al., qui préconisaient des séances quotidiennes pour optimiser l'épuration. Cependant, les normes de dose de dialyse ont évolué à la baisse, ce qui atténue en 2025 la portée de cette limitation.

   

Méthodes :
Randomisation de 252 patients en IRA (oliguria ou anurie, urée > 16.6 mmol/L, anasarque, acidose > 7.2 ou hyperkaliémie)   [Janv 2002-Oct 2007]

• hémofiltration veino-veineuse continue (CVVH) (n : 122 ; âge moyen : 62.3 ± 14.5 ans ; SAPS II : 63.8 ± 17.6 ; LOD : 13.0 ± 4.0; 93.8% Médical)  (Q sang : 200 mL/mn Q UF : 35 mL/kg/h sur moniteur BM25 Baxter).
• hémodialyse intermittente (n : 128 ; âge moyen : 60.8 ± 13.4 ans; SAPS II : 66.1 ± 18.1 ; LOD : 13.2 ± 3.9; 94.3% médical). Dialyse de 4 h (Q sang : 200-250 mL/mn - Q Dialyat : 500 mL/mn)

Résultats :
Pas de différence de survie à J14 post-EER (HDi 39.5% vs 43.9%, p 0.81), J14 (HDi 56.4% vs 62.2%, p=0.63), J28 ((HDi 47.6% vs 54.6%, p=0.60). 

Pas de différence de durée d'EER (HDi 17.2 ± 37.1 jours vs 13.7 ± 17.9, p=0.35), de durée de séjour en ICU (HDi 25.2 ± 40.1 jours vs 22.3 ± 26.1; p 0.5) ou hospitalière (HDi 33.9 ± 49.3 jours vs 32.4 ± 37.4; p 0.79). 

Pas de différence dans le temps de sevrage des vasopresseurs (HDi 4.3 ± 3.7 jours vs 4.5 ± 3.7, p 0.75) ou de la ventilation mécanique (HDi 8.1 ± 8.8 jours vs 7.2 ± 6.5, p 0.34). 

Etude en sous-groupe des patients avec besoins en vasopresseurs : pas de différence de survie.

Critiques :

• Étude monocentrique sur 6 ans (2002-2007) publiée encore plus tardivement (2014).
• Critères d'IRA laissant la place à une mise en EER précoce.
• Matériel de CVVH ancien ; arrêt prématuré de l’étude lié à un changement de machine et à la mise en place d’un nouveau mode d’anticoagulation (citrate) avant d’avoir atteint l’effectif prévu de 200 patients par groupe. Manque de puissance statistique.
• Cross-over libre entre les technique (HDi n=25 (19.5%) vs n=56 (45.9%), p 0.002) a pu modifier les résultats bien que l'analyse en sous-groupe ne puisse le démontrer.