Mortalité selon les techniques d'EER

Méthodes :
Etude randomisée monocentrique de 252 patients en IRA (oliguria ou anurie, urée > 16.6 mmol/L, anasarque, acidose > 7.2 ou hyperkaliémie)   [Janv 2002-Oct 2007]

• hémofiltration veino-veineuse continue (CVVH) (n : 122 ; âge moyen : 62.3 ± 14.5 ans ; SAPS II : 63.8 ± 17.6 ; LOD : 13.0 ± 4.0; 93.8% Médical)  (Q sang : 200 mL/mn Q UF : 35 mL/kg/h sur moniteur BM25 Baxter).
• hémodialyse intermittente (n : 128 ; âge moyen : 60.8 ± 13.4 ans; SAPS II : 66.1 ± 18.1 ; LOD : 13.2 ± 3.9; 94.3% médical). Dialyse de 4 h (Q sang : 200-250 mL/mn - Q Dialyat : 500 mL/mn)

Résultats :
Pas de différence de survie hospitalière post-EER (HDi 39.5% vs 43.9%, p 0.81), J14 (HDi 56.4% vs 62.2%, p=0.63), J28 ((HDi 47.6% vs 54.6%, p=0.60). 

Pas de différence de durée d'EER (HDi 17.2 ± 37.1 jours vs 13.7 ± 17.9, p=0.35), de durée de séjour en ICU (HDi 25.2 ± 40.1 jours vs 22.3 ± 26.1; p 0.5) ou hospitalière (HDi 33.9 ± 49.3 jours vs 32.4 ± 37.4; p 0.79). 

Pas de différence dans le temps de sevrage des vasopresseurs (HDi 4.3 ± 3.7 jours vs 4.5 ± 3.7, p 0.75) ou de la ventilation mécanique (HDi 8.1 ± 8.8 jours vs 7.2 ± 6.5, p 0.34). 

Etude en sous-groupe des patients avec besoins en vasopresseurs : pas de différence de survie.

Critiques :

• Étude monocentrique sur 6 ans (2002-2007) publiée encore plus tardivement (2014).
• Critères d'IRA laissant la place à une mise en EER précoce.
• Matériel de CVVH ancien ; arrêt prématuré de l’étude lié à un changement de machine et à la mise en place d’un nouveau mode d’anticoagulation (citrate) avant d’avoir atteint l’effectif prévu de 200 patients par groupe. Manque de puissance statistique.
• Cross-over libre entre les technique (HDi n=25 (19.5%) vs n=56 (45.9%), p 0.002) a pu modifier les résultats bien que l'analyse en sous-groupe ne puisse le démontrer.

Méthodes :
Etude randomisée monocentrique de 232 patients de réanimation chirurgical (essentiellement chirurgicaux dont  18% de greffe de foie, médical ?), présentant un critère parmi oligurie <500mL/24h, hyperkaliémie >6.5 mmol/L, surcharge volémique réfractaire aux diurétiques, urée > 25 mmol/L).

• hémofiltration veino-veineuse continue (CVVH) (n : 117 ; âge moyen 65.8 ± 12.1 ans ; score APACHE II : 32.2 ± 7.8 ) avec un débit sang 100 à 120 mL/mn un débit de substitution moyen en prédilution de 35 mL/kg/h pendant 24 heures sur moniteur Prisma Gambro Hospal
• hémodialyse prolongée de 12 heures (n : 115 ; âge moyen 66.6 ± 12.6 ans ; score APACHE II : 31.3 ± 8.7) sur système Genius, machine de dialyse en circuit fermé à passage unique (batch), capable de fournir jusqu’à 90 litres de dialysat bicarbonaté ultrapure. Traitement réalisé à débit sang 100 à 120 mL/mn et débit dialysat 125 mL/mn (90L/12h).

Résultats :

Le but de l'étude est de comparer survie, stabilité hémodynamique,  faisabilité et coût de SLED vs CVVHF.

Pas de différence de survie à J90 jours : 50.4% en SLED vs 44.4% en CVVHF, en ICU 57.4% vs 58.1%, hospitalière 50.4% vs 47%. Différence significative dans la durée de séjour en ICU (SLED 19.6 ± 20.1 jours vs 23.7 ± 21, p 0.038), la durée d'EER (SLED 10.0 ± 15.2  jours vs 10.5 ± 14.0, p=0.049) et ou la durée de ventilation mécanique (SLED 17.7 ± 19.4 jours vs 20.9 ± 19.8, p 0.047).

Tolérance hémodynamique équivalente (franches similitudes de réglage et temps de la SLED à 14,9 h (au lieu des 12 h initiale) rendant la technique semi-continue vs 19,9 ± 3,64 h pour la CVVH correspondant au temps d'interruption de ttt.

Coût plus élevé de la CVVH. Gain minimum en SLE de 220€/patient à 1300€/patient en utilisation des hémodialyseurs standards.

Critiques :

• Étude randomisée monocentrique.
• Technique continue décrite en CVVHF avec appareil Prisma des années 2000 (limité Qsang max = 150 mL/min/ UF max = 1 500 mL/h/Dialysat max ≈ 1 500 mL/h) - la cible à 35 mL/Kg/h n'est pas atteignable avec ce système ? (Probable adjonction de diafiltration ?).
• Pas d'utilisation de citrate
• Puissance statistique insuffisante.
• Différences statistiquement significatives, mais de portée clinique limitée.
• Pas de critères d'arrêt des techniques continues pouvant expliquer les différences obtenues.  
• En dehors des mécanismes d’épuration distincts, les deux techniques sont très proches en pratique, avec des débits sanguins similaires et une intensité d’épuration globale comparable, permettant une tolérance hémodynamique équivalente chez des patients de sévérité comparable.
• A rapprocher, d'une étude de non-infériorité avec une conclusion médico-économique

Méthodes :
Étude randomisée multicentrique portant sur 316 patients de réanimation présentant une insuffisance rénale aiguë (créatinine > 177 µmol/L – 2 mg/dL), stratifiés selon la gravité de l’IRA définie par le score SHARF (Stuivenberg Hospital Acute Renal Failure score) : score clinique et biologique composite développé pour évaluer la gravité de l’IRA. (SHARF < 30 (n = 42), 30–60 (n = 70), > 60 (n = 204)).

• Hémofiltration veino-veineuse continue (CVVH) (n = 172 ; âge moyen : 65 ans [18–89] ; APACHE II : 26,3 ± 11,2 ; SOFA : 10,8 ± 3,4 ; 72,9 % médicaux)
  • Protocole : Q_sang = 120 mL/min ; Q_dialysat = 500 mL/h ; Q_UF = 1000 mL/h.
  • Réalisée : durée moyenne : 4 jours [1–32] ; débit de substitution : 21,0 ± 9,5 mL/kg.
• Hémodialyse intermittente (n = 144 ; âge moyen : 67 ans [20–96] ; APACHE II : 27,1 ± 11,5 ; SOFA : 10,8 ± 3,4 ; 71 % médicaux)
  • Protocole : séances de 4–6 h ; Q_sang = 100–300 mL/min ; Q_dialysat = 300–500 mL/min.
  • Réalisée : 4 séances [1–35] de 4 ± 0,9 h.

Résultats :

Créatinine à l’inclusion : 309 ± 77 µmol/L.

Mortalité globale de 60,1 %. Pas de différence de survie hospitalière (HDi 37,5 % vs 41,9 %, p = 0,65).

La mortalité selon les classes SHARF était :

• Classe 1 (<30) : 19 %
• Classe 2 (30–60) : 59 %
• Classe 3 (>60) : 69 %

En analyse en intention de traiter :

• HDi : 62,5 %
• CVVH : 58,1 % → Différence non significative (p = 0,43)

Après exclusion des patients traités < 3 jours :

• CVVH : 56 %
• HDi : 61 % → Toujours sans différence significative (p = 0,567)

Les durées de séjour en réanimation et à l’hôpital étaient comparables entre les groupes. Chez les survivants, à la sortie d’hôpital, un débit de filtration glomérulaire < 15 mL/min (stade 5) était observé chez :

• 25 % des IRRT
• 17 % des CRRT

Après ajustement multivarié (SHARF, APACHE II, SOFA), aucune différence significative de mortalité entre les deux modalités. Les analyses de sous-groupes (âge, sepsis, insuffisance cardiaque, ventilation) confirmaient ces résultats.

Critiques :

• Étude randomisée multicentrique.
• Manque de standardisation des protocoles de dialyse et d’hémofiltration, engendrant une hétérogénéité importante des patients et des pratiques entre les centres.
• Définition de l’IRA basée uniquement sur le taux de créatinine, avec une éventuelle EER précoce d’utilité discutable.
• La stratification sur le score SHARF apporte plus de confusion dans la présentation des résultats que de réponses claires.
• Puissance statistique insuffisante pour détecter des différences cliniques modestes.
• Biais de sélection possible, avec exclusion des patients les plus instables.

Méthodes :
Etude randomisée multicentrique de 359 patients de réanimation SOFA >6 et  insuffisance rénale aiguë (Urée>36 mmol/L, Créatinine > 310 mmol/l puis sur amendement oligurie < 320 mL/16h) :

• hémodiafiltration veino-veineuse continue (CVVH) (n : 175 ; âge moyen 65 (63–67) ans ; SAPS II : 65 (65–67) ; LOD : 10 (10–11); 67% Médical) avec un débit de substitution moyen de 29 mL/kg/h (Q sang : 120 mL/mn - Q Dialysat : 500 mL/h Q UF : 1000 mL/h).
• hémodialyse intermittente (n : 184 ; âge moyen 65 (63–67) ans; SAPS II : 64 (62–66) ; LOD : 10 (9–10); 73% médical). Dialyse de 5.2 h en moyenne (Q sang : 250 mL/mn - Q Dialyat : 500 mL/mn)

Résultats :
Pas de différence de survie à J28 (HDi 41.8% vs 38.9%, p=0.65), J60 ((HDi 31.5% vs 32.6%, p=0.98) et J90 (HDi 27.2% vs 28.5%, p=0.95). 

Pas de différence de durée d'EER (HDi 11 (8-13) jours vs 11 (8-14), p=0.84), de durée de séjour en ICU (HDi 20 (16-23) jours vs 19 (15-22); p 0.73) ou hospitalière (HDi 30 (24-35) jours vs 32 (22-42); p 0.66). 

Pas de différence de volume d'UF journalier (HDi 2213 (2141–2285) mL/j vs 2107 (2011–2203)) ou du taux d'urée (HDi 15.7 +/-7.5 mmol/L vs 14.8 +/-9.1).

Aucune différence n’a été observée dans la fréquence des effets indésirables, notamment concernant le risque d’hypotension, à l’exception de l’hypothermie, plus fréquente en hémofiltration continue.

Critiques :

• Étude randomisée multicentique.
• Technique de CVVHDF avec appareil Prisma des années 2000 (limité Qsang max = 150 mL/min/ UF max = 1 500 mL/h/Dialysat max ≈ 1 500 mL/h) - l'adjonction d'un mode diffusif (DIA) compensait le faiblesse convective (FILTRATION).
• Les auteurs mentionnent, comme limite de leur étude, un possible déséquilibre de la dose de dialyse entre les deux groupes : la dose était conforme aux normes de l’époque (Ronco et al.) pour l’hémofiltration (29 mL/min), mais plus variable en hémodialyse intermittente, cette dernière ne suivant pas les recommandations de Schiffl et al., qui préconisaient des séances quotidiennes pour optimiser l'épuration. Cependant, les normes de dose de dialyse ont évolué à la baisse, ce qui atténue en 2025 la portée de cette limitation.

   

Méthodes :

Étude randomisée monocentrique portant sur 125 patients de réanimation atteints d’insuffisance rénale aiguë (créatinine > 350 µmol/L [4 mg/dL] et oligurie < 20 mL/h) :

• Hémodiafiltration veino-veineuse continue (CVVHDF) (n = 70 ; âge moyen 62 ± 15 ans ; SAPS II : 57 ± 17 ; LOD : 2,4 ± 1,5 ; 51 % chirurgicaux)
  • Protocole : Durée 24h/j - Q_sang : 100–180 mL/min ; Q_dialysat et Q_UF : 2000 mL/h, non détaillé ; clairance ≈ 30 mL/min. Moniteur Prisma Gambro.
  • Réalisée : Durée : 20,5 ± 6,2/j - Q_sang : 159 ± 18 mL/min ; Cl moyenne : 25,9 ± 5,9 mL/min; UF moyenne : 1170 ± 1285 mL/j
• Hémodialyse intermittente (n = 55 ; âge moyen 62 ± 15 ans ; SAPS II : 58 ± 23 ; LOD : 2,5 ± 1,6 ; 45 % chirurgicaux). 
  • Protocole : Durée 3–4 h en moyenne - Q_sang : 150–350 mL/min ; Q_dialysat non précisé ; Q_UF : 250 à 1000 mL/h pour balance hydrique équilibrée) ; clairance ≈ 200 mL/min.
  • Réalisée : Durée : 3,0 ± 0,4 h - Q_sang : 231 ± 56 mL/min - Cl moyenne : 24,8 ± 11,3 mL/min; UF moyenne : 1307 ± 1018 mL/j

Résultats :

Les taux de survie à l’hôpital (53 % vs 49 %, CVVHDF vs IHD, p = 0,72) et en réanimation (66 % vs 62 %, p = 0,71) ne dépendaient pas de la technique d’EER utilisée.

La durée d’hospitalisation des survivants était comparable entre les patients sous CVVHDF [médiane (étendue) 20 (6–71) jours, n = 36] et ceux sous IHD [30 (2–89) jours, n = 27, p = 0,25].

La durée totale d’EER nécessaire était similaire dans les deux groupes [6,0 (1–49) jours en IHD vs 7,0 (1–50) jours, p = 0,99].

Le taux de récupération complète de la fonction rénale chez les 64 survivants était de 50 % dans le groupe CVVHDF et de 42 % dans le groupe IHD (p = 0,61).

L’ instabilité hémodynamique était également similaire entre les groupes CVVHDF (20 patients, 29 %) et IHD (22 patients, 40 %, p = 0,13).

Critiques :

• Étude randomisée monocentrique.
• Définition ancienne de l’IRA pouvant inclure une éventuelle EER précoce d’utilité discutable.
• Matériel ancien ne permettant pas d'augmenter les doses de dialyse
• Effectif faible avec manque de puissance statistique
• Manque de standardisation des protocoles de dialyse et d’hémofiltration avec hétérogénéité des patients.

Méthodes :
Etude randomisée monocentrique de 80 patients de réanimation présentant une insuffisance rénale aiguë nécessitant une EER :

• hémodiafiltration veino-veineuse continue (CVVH) (n : 40 ; âge moyen 61.4 ± 14.1 ans ; Sévérité 11.6  ± 2.7  Selon le score CCF (Cleveland Clinic Foundation severity score). ; Médical 35%) 
  • Protocole : Durée continue - Q_sang : 200 mL/min ; Q_dialysat et Q_UF : non détaillé pour atteindre un KT/V équivalent à l'HDi
  • Réalisée : aucun détail
• hémodialyse  (n : 40 ; âge moyen 61.4  ± 12.9 ans ; Sévérité 12.0 ± 3.2 ; Médical 32.5%) 
  • Protocole : Durée ? - Q_sang : 300 mL/min ; Q_dialysat  : 500 mL/h; objectif de KT/V ≈ 3.6/semaine.
  • Réalisée : aucun détail

Résultats :
Les taux de survie à l’hôpital (32.5 % vs 30 %, CVVHDF vs IHD, p = NS).

La durée d’hospitalisation était comparable entre les patients sous CVVHDF (35,8 ± 20,5 jours) et ceux sous IHD (41,9 ± 30,1 jours) jours, p = NS].

La variation moyenne de PAM pendant la dialyse (ΔPAM) était de –2,6 ± 7,6 mmHg pour les patients IHD contre +0,6 ± 6,5 mmHg pour les patients CVVHD, p=0.047.

En analyse multivariée, une plus grande baisse de PAM pendant la dialyse et un nombre plus élevé de vasopresseurs au départ restaient significativement associés à la mortalité.

Critiques :

• Etude monocentrique
• Puissance statistique faible
• Population mal définie avec une définition de l'IRA sur le besoin d'EER
• Technique d'EER ancienne 
• Protocole d'EER non standardisé au point de de pas être certaine de la technique continue (Hémofiltration ou Hémodiafiltration ?)
• Résultats d'épuration non présentés.

Méthodes :
Etude randomisée monocentrique de 39 patients de réanimation ventilés, présentant une insuffisance rénale aiguë oligurique :

• hémofiltration veino-veineuse continue (CVVH) (n : 19 ; âge moyen 50,1 ± 3,2 ans ; score APACHE II : 32,3 ± 1,2 ; 79 % de sepsis) avec un débit de substitution moyen de  30 mL/kg/h pendant 24 heures sur moniteur BM25 Baxter
• hémodialyse prolongée de 12 heures (n : 20 ; âge moyen 50,8 ± 3,6 ans ; score APACHE II : 33,6 ± 1,0 ; 85 % de sepsis) sur système Genius, machine de dialyse en circuit fermé à passage unique (batch), capable de fournir jusqu’à 75 litres de dialysat bicarbonaté ultrapure. Traitement réalisé à débit sang 200 mL/mn et débit dialysat 100 mL/mn.

Résultats :
Survie en réanimation similaire : 40 % (12/20) en HDi et 42 % (11/19) en CVVH

La pression artérielle moyenne, la fréquence cardiaque, le débit cardiaque, la résistance vasculaire systémique et la dose de catécholamines n’étaient pas significativement différents entre les deux groupes.

Le taux de réduction de l’urée était similaire entre la dialyse prolongée et la CVVH (53 % ± 2 % versus 52 % ± 3 % ; p non significatif), malgré un débit de substitution moyen de 3,2 ± 0,1 L/h dans le groupe CVVH.

La correction de l’acidose a été obtenue plus rapidement avec la dialyse prolongée qu’avec la CVVH, et la quantité d’héparine utilisée a été significativement plus faible avec la dialyse prolongée (p < 0,01).

Critiques :

• Étude randomisée à faible effectif, ne permettant pas de conclure sur un éventuel bénéfice pronostique. Les données de mortalité Technique de dialyse et d'n’apparaissent pas dans les résultats, mais uniquement dans la discussion, soulignant que cet objectif n’était pas le but principal de l’étude.

• Matériel de dialyse des années 2000, aujourd’hui obsolète.

• Analyse des facteurs hémodynamiques et métaboliques réalisée sur des durées d’observation inégales (12 heures pour la dialyse prolongée et 24 heures pour la CVVH).

  Concernant les résultats métaboliques, cette différence de chronologie ne permet pas de prendre en compte l’effet rebond post-dialytique.

Méthodes :
Etude randomisée monocentrique de 104 patients de réanimation polyvalente (Chirurgie dont cardiaque, médiacl en proportion non précisée) présentant une insuffisance rénale aiguë (x3 la créatinine basale, hyperkaliémie > 5.5 mmol/L, excès de base >6, or au moins 2 de ces critères).

• hémofiltration veino-veineuse continue (CVVH) (n : 52 ; âge moyen ? ; APACHE II : 21.9 ± 8.8 ; SOFA : 11 ± 3.9 ; 82% de sepsis/choc septique)
• Deux sous groupes :
  • 18 mL/kg/h pour 33 patients
  • 35 mL/Kg/h pour 19 patients
• hémodialyse  (n : 52 ; âge moyen ?  ; APACHE II : 20.3 ± 8.4 ; SOFA : 8.8 ± 4.0 ;  71% de sepsis)
  • Protocole : Durée 3-4 h journalière - Q_sang : 200-250 mL/min ; Q_dialysat  : 500 mL/h; polysulfone 1.4-1.6 m²

Résultats :
Survie à J28 similaire : 40 % (21/52) en HDi et 28.8% (15/52) en CVVH, p=NS

Pas de différence de stabilité hémodynamique

Pas de surmortalité dans le groupe filtré à 18 mL/Kg par rapport au groupe 35 mL/Kg

Critiques :

• Étude randomisée à faible effectif, ne permettant pas de conclure sur un éventuel bénéfice pronostique. 
• Protocole et  matériel de CVVH et d'hémodialyse non précisés.
• Sous groupe en CVVH rendant l'interprétation encore plus difficile
• Population mal précisée.