N-acétylcystéine en prévention des IRA aux produits de contraste iodés

La N-acétylcystéine (NAC) a été proposée pour prévenir l'insuffisance rénale aux produits de contraste iodés par son action anti-oxydante et d'amélioration de l'hémodynamique intra-rénale. La première étude date de 2000 puis de nombreuses autres études aux résultats contradictoires ont été publiées par la suite. 

Une première méta-analyse de Trivedo en 2009 semblait montrer un bénéfice à l'utilisation de NAC avec un OR à 0.54 (95% CI 0.34-0.78). Une seconde méta-analyse de Sun en 2013 semblait montrer un effet positif de la NAC  avec un OR à 0.68 (95% CI 0.46-0.1.02) mais la forte hétérogénéité des études rendait cette conclusion incertaine. Entre ces deux études, une étude brésilienne démontrait l'absence complète d'efficacité de la NAC sur la survenue d'IRA, le recours à l'hémodialyse ou le décès induit par l'injection de produits de contraste iodés. L'étude complétée par une méta-analyse retrouvait que les résultats positifs de la NAC étaient surtout le fait d'étude de méthodologie discutable, les études randomisées en double aveugle ne démontrant pas d'efficacité de la NAC.

Meta-analyse de Trivedo, 2009, American Journal of Medecine

Méta-analyse de Sun, 2013, Plos-One

ACT Investigators, 2011, Circulation

Dans cette étude randomisée en double aveugle multicentriques (47 centres au Brésil), 2308 patients présentant des facteurs de risque d'IRA induit par les produits de contraste iodés (âge>70 ans, IRC (créatinine > 132.6 µmol/L, diabète, insuffisance cardiaque congestive ou IVG avec FEVG<45% ou hypotension) ont été inclus en deux groupes, l'un recevant 1200 mg de NAC avant et 1200 mg après la procédure radiologique espacés de 12 heures, l’autre un placebo. L'hydratation par sérum salé 1 mL/Kg par heure de 6 à 12 heures avant et après la procédure était fortement recommandée.

La survenue d'une IRA était définie par l'élévation de 25%  de la créatinine plasmatique de base entre 48 et 96h après procédure.

L'incidence des IRA post-produits de contraste était identique entre les groupes à 12.7%. Il n'existait pas de différence de recours à l'hémodialyse temporaire (0.3 % dans chaque groupe) ou en mortalité (1.5 % dans le groupe NAC vs 1.6%).

Les auteurs effectuaient en complément une méta-analyse sur 45 essais cliniques en distinguant les critères de qualité de publication (double aveugle) ou autres critères méthodologiques. Lorsque les critères de qualité méthodologiques étaient présents, toutes les études étaient négatives.