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Situation clinique / risque hémorragique
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Objectif de substitution
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Proposition de fluide de substitution
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Remarques / précautions
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- Risque hémorragique faible :
- Plaquettes > 100 G/L
- Fibrinogène > 2 g/L
- INR < 1,5 et TCA < 1,2 × témoin
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Minimiser l’exposition au plasma, limiter les effets transfusionnels
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100 % albumine 4–5 %, dans une proportion 1:1 du volume plasmatique (voire 1,0 à 1,5 VP)
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Surveiller les facteurs de coagulation en cas de séances répétées, considérer apport de plasma si TP abaissé ou TCA abaissé ou fibrinogène < seuil critique
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- Risque hémorragique intermédiaire :
- Plaquettes 50–100 G/L
- Fibrinogène 1,5–2 g/L
- INR 1,5–1,8
- TCA 1,2–1,5 × témoin
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Apporter une réserve partielle en facteurs sans recourir à 100 % plasma
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Mixte albumine + plasma frais (PFC), par exemple : 50–70 % albumine + 30–50 % plasma en fin de séance
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On peut utiliser une stratégie où le début de l’échange est fait par albumine, puis la seconde moitié avec plasma (ou en complément). Cette approche est décrite dans le PTT (AFFP : moitié albumine, moitié plasma) sans perte d’efficacité.
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- Risque hémorragique élevé :
- Plaquettes < 50 G/L
- Fibrinogène < 1,5 g/L (surtout < 1 g/L)
- INR > 1,8 (ou TP < 50 %)
- TCA > 1,5 × témoin
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Apporter une substitution significative de facteurs de coagulation pour limiter le risque de saignement
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100 % plasma frais (PFC / plasma traité) ou au moins une grande part de plasma (par exemple > 50 %)
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À chaque séance, vérifier TP/TCA/fibrinogène avant et après. Considérer des transfusions complètes ou des compléments en facteurs si nécessaire.
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Séances multiples, traitement prolongé
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Espacer les séances de 48 h après les 3 premières séances afin de limiter la déplétion cumulative en facteurs de coagulation.
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Stratégie progressive : début avec albumine, puis introduction de plasma si coagulation se détériore, voire alternance de séances avec ou sans plasma
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Surveillance stricte de la coagulation après chaque séance ou tous les 2–3 jours, réajustement du pourcentage plasma/albumine selon évolution
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