Q5 Oncohématologie CC n°3

Votre externe vous demande pourquoi les IgM augmentent autant  malgré le traitement par Rituximab ?

C’est le flare d'IgM (ou poussée d'IgM)

Observé chez 40 à 60 % des patients traités par rituximab en monothérapie.

• Il s’agit d’une augmentation paradoxale et transitoire des IgM sériques (souvent +25 % voire +100 %), apparaissant dans les premières semaines du traitement.
• Cliniquement, cela peut aggraver un syndrome d’hyperviscosité et exposer à un risque de complications (céphalées, troubles visuels, AVC, saignements).

Le mécanisme n’est pas totalement élucidé, mais les hypothèses principales :

1. Lyse des cellules B cibles par le rituximab → relargage d’IgM stockées → augmentation rapide des IgM circulantes.
2. Redistribution cellulaire : mobilisation des lymphocytes B clonaux (cellules de la moelle ou des ganglions vers le sang), avec libération accrue d’IgM.
3. Absence de contrôle immédiat de la synthèse : le rituximab détruit progressivement les cellules B, donc au début la production n’est pas encore bloquée, d’où un déséquilibre transitoire.

Conduite pratique

• Anticiper le risque d’hyperviscosité → parfois plasmaphérèse prophylactique si IgM > 40 g/L avant rituximab.
• Associer le rituximab à une autre molécule (alkylant, bendamustine, BTK-inhibiteur) pour limiter l’ampleur du flare.
• Surveiller étroitement les IgM dans les semaines qui suivent la première injection.