N-acétylcystéine IV et IHA non toxique

Les posologies de N-acétylcystéine (NAC) utilisées dans les insuffisances hépatiques aiguës (IHA) non liées au mésusage de paracétamol sont  hétérogènes dans les études prospectives comme randomisée.

La métanalyse récente d'Orban et al, centrée sur 4 RCT regroupant un total de 469 patients, ne retrouve pas de bénéfice à l'utilisation de NAC lors d'IHA hors intoxication au paracétamol.

En réanimation médicale (MIR) à Nice, la N-acétylcystéine (NAC) est utilisée de manière ciblée dans les cas de choc réfractaire (noradrénaline > 1 γ/kg/min) associés à des signes de foie de choc, tels qu'une cytolyse > 100N ou l'apparition avérée d'une insuffisance hépatique aiguë (IHA). Cette approche repose sur une justification théorique : un état de choc sévère induit un stress oxydatif, souvent aggravé par un contexte de dénutrition. La carence en glutathion endogène qui en résulte compromet la capacité à réparer les effets du stress oxydatif au niveau des hépatocytes, ce qui aggrave l'IHA et perpétue l'état de choc initial. L'administration de NAC viserait à restaurer les réserves de glutathion endogène et à limiter les lésions hépatiques.

Quelle est le ratio risque/bénéfice de cette approche ?

Risque :

Faible : la NAC est une molécule présentant peu d’effets indésirables.

Bénéfice :

En l’absence d’un essai clinique randomisé (RCT) spécifique à cette population souffrant d’IHA post-choc, le bénéfice ne peut être affirmé avec certitude.

Cette pratique peut être envisagée avec une recommandation faible et un niveau de preuve faible. Par ailleurs, ce sujet n’est pas abordé dans les recommandations de la Surviving Sepsis Campaign.

En règle générale, les posologies reprennent celles des intoxications au paracétamol en s'étendant sur plus 4 à 7 jours.

- 150 mg/Kg sur 1 h en dose de charge

- 12.5 mg/Kg/h sur 4 h

- 6.25 mg//Kg/h pendant 4 à 7 jours

• Orban C. No Significant Beneficial Effects of Intravenous N-Acetylcysteine on Patient Outcome in Non-Paracetamol Acute Liver Failure: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Biomedicines. 2024 Jul 1;12(7):1462. doi: 10.3390/biomedicines12071462.