CC n°1 Onco-hématologie

Onco-hématologie Cas n°1

Homme, 58 ans

Antécédents

Hépatite B en 1985
Aucun traitement médicamenteux
Marié, 2 enfants, sportif.

Histoire de la maladie :

Extraction dentaire 1 mois auparavant suivie d'un saignement abondant à l'origine d'une prescription d'un bilan biologique négligé devant l'absence de symptômes et l'arrêt de l'hémorragie.

Progressivement, le patient décrit une altération de l'état général peu invalidante avec apparition d'hématomes spontanés et de lésions papuleuses qui le pousse à consulter son médecin traitant. Un bilan est prescrit qui retrouve une hyperleucocytose à 336G/L avec présences de blastes ainsi qu'une thrombopénie à 57 Giga/L.

Son médecin traitant l'envoi consulter aux urgences qui confirme les craintes :

Leucocytes à 383G/L avec 90% de blastes circulants
Hb 11,7g/dl, thrombopénie à 40G/L
Pas d'anomalie du bilan hépatique
Hypokaliémie à 2,32mmol/L (supplémentée aux urgences....)

Vous recevez ce patient dans le cadre d'une admission préemptive en MIR

Examen clinique d'entrée :

Poids : 80 Kg ; Taille : 1,8 m ; BMI: 24.7

Examen cardiovasculaire : Bruits du cœur réguliers sans souffle audible. Rythme sinusal. Pas d'OMI. Pas de signe d'hypoperfusion.

Examen pulmonaire : eupnéique en AA. Pas de dyspnée rapportée par le patient, "simple" fatigue à l'effort. Murmure vésiculaire bilatérale et symétrique.

Examen neurologique : Patient conscient cohérent et orienté sans déficit des paires crâniennes. Pas de déficit sensitivo-moteur. ROT présents, non vifs. Pas signe d'irritation pyramidal. Pas de vertige, pas de diplopie. Céphalées résolutives sous PARACETAMOL

Examen néphrologique : Pas de SFU à l'interrogatoire. Examen testiculaire sans anomalies.

Examen digestif : Splénomégalie palpable. Pas d'hépatomégalie retrouvée. Abdomen souple, non douloureux. Pas de trouble du transit rapporté.

Examen cutané : Hématomes au niveau des 2 cuisses (suite à un "pincement" de sa fille). Autres hématomes spontané aux membres supérieurs. Leucémides diffus, infiltrées++. Pas de gingivorragies rapportées.

Signes infectieux : CRP 7mg/dl. Pas d'argument pour une surinfection à la clinique.

Biologie à l’admission des urgences :

Sodium	141	mmol/L
Potassium	2,9	mmol/L
Chlore	103	mmol/L
Urée	3	mmol/L
Créatinine	75	mmol/L
Protides	76	g/L
ASAT	36	UI/L
ALAT	36	UI/L
Phosphatases alcalines	148	UI/L
Bilirubine totale	26	mmol/L

Leucocytes	364,7	Giga/L
Plaquettes	39	Giga/L
Hémoglobine	10,2	g/dL
Neutrophiles	5	%
Lymphocytes	2	%
Blastes	90	%

Indépendamment du diagnostic étiologique de l'hémopathie, quelles sont les données biologiques qui manquent pour évaluer et anticiper les risques de ce patient ?

Onco-hématologie Cas n°2

Femme, 70 ans

Antécédents

- Thrombocythémie essentielle traitée par hydroxyurée

Histoire de la maladie :

- Altération de l'état général avec apparition de pétéchies des membres inférieurs faisant réaliser un bilan biologique.

- Le bilan montre une anémie à 11,3 g/dl d'hémoglobine, une thrombopénie à 14 Giga/L avec une hyperleucocytose à 11,2 Giga/L avec 14% de blastes circulants.

- Un myélogramme est réalisé et montre un contingent blastique d'allure myéloïde évalué à 35% faisant porter le diagnostic d'acutisation de la thrombocythémie essentielle en leucèmie myéloïde aiguë.

- La patiente est hospitalisée en Hématologie pour débuter un traitement hypométhylant par Azacitidine et Venotoclax. Au troisième jour de traitement, elle présente une dyspnée avec oxygénodépendance rapidement progressive.

Examen clinique d'entrée :

Poids : 70 Kg ; Taille : 1,72 m ; BMI: 23.6

Examen cardiovasculaire : bruits du cœur réguliers à 100 bat/mn sans souffle audible. Rythme sinusal. Pas d'OMI. Pas de signe d'hypoperfusion.

Examen pulmonaire : sous oxygénothérapie haut débit à 80% de FiO2, dyspnéique au repos sans signe de lutte. Toux séche. Crépitants diffus des deux champs pulmonaires.

Examen neurologique : consciente cohérente mais angoissée ne présentant de signes de localisation neurologique.

Examen néphrologique : oligurie.

Examen digestif : abdomen souple, non douloureux. Pas de trouble du transit rapporté.

Examen cutané : pétéchies des membres inférieurs.

Biologie à l’admission des urgences :

Sodium	130	mmol/L
Potassium	4,22	mmol/L
Chlore	94	mmol/L
Urée	9,9	mmol/L
Créatinine	129	mmol/L
Protides		g/L
ASAT		UI/L
ALAT		UI/L
Phosphatases alcalines	237	UI/L
Bilirubine totale	39	mmol/L

Leucocytes	21,5	Giga/L
Plaquettes	6	Giga/L
Hémoglobine	7,5	g/dL
Neutrophiles	53	%
Lymphocytes	26	%
Blastes	16	%

Onco-hématologie Cas n°3

Femme, 66 ans

Antécédents

Syndrome lymphoprolifératif B diagnostiqué en août 2025

Traitement habituel

Imovane 7,5 mg (zopiclone) au coucher si besoin
Escitalopram 10 mg/jour.

Histoire de la maladie :

En juillet 2025, apparition d’une asthénie motivant un bilan biologique retrouvant une hyperprotidémie à 87 g/L avec à l’électrophorèse des protéines un pic monoclonal d’IgM kappa à 24 g/L.

Un bilan spécialisé d’hématologie est réalisé :

- Examen clinique retrouve une patiente asthénique, sans perte de poids, sans syndrome tumoral (absence d’adénopathie ou de splénomégalie).

- Bilan biologique normal sans anémie ou anomalies de la coagulation. La fonction rénale est normale.

- Myélogramme : envahissement médullaire par 45% de lymphocytes.

- Immunophénotypage : score de Matutes 2/5, CD19+, CD20+, monotypie kappa, CD5-, CD10-, CD23- CD22+ (faible), FMC7-, CD38-, CD43-, CD200+.

- Génétique : recherche de mutation MYD88 négative, NGS négatif, caryotype révélant une pertte du chromosome X dans 12 métaphases.

- Le diagnostic le plus probable est celui de syndrome lymphoprolifératif B indolent de type LLC atypique.

- La recherche de cryoglobulines et d’agglutines froides est négative.

- Le PET scanner ne retrouve un épaississement muqueux du sinus maxillaire gauche (SUVmax = 7.8) et une condensation sous-pleural de la lingula (SUVmax = 5,7) toutes deux d’allure inflammatoire.

Un traitement par RITUXIMAB hebdomadaire est débuté avec une première cure le 21 août qui s’accompagne d’une hyperthermie sans point d’appel clinique. La seconde cure le 29 août n’est pas réalisée en raison d’une insuffisance rénale Kdigo 1. Une échographie rénale ne retrouve pas de cause obstructive.

Le 2 septembre, l'apparition de céphalées motive la réalisation d'une IRM cérébrale retrouvant une lésion en faveur d'une encéphalite herpétique focale temporale interne gauche, une absence d'AVC ischémique récent ou de syndrome de masse intracérébrale. Une ponction lombaire est réalisée et revient stérile sans élément, sans protéinorachie et avec un hyperglycorachie modérée. La PCR herpétique sur LCR revient négative.

Le 8 septembre, la patiente consulte aux urgences pour majoration de l’asthénie, persistance des céphalées et apparition d'une douleur thoracique. Biologiquement, la patiente présente une schizocytose à 2,3% avec une anémie à 9,2 g/dL sans thrombopénie associée, une progression de sa protidémie à 98 g/L et une insuffisance rénale avec urée à 5 mmol/L et créatinine à 171 µmol/L. La troponinémie est à 59 ng/L et une ETT décrit un épanchement péricardique circonférentielle non constrictif de largeur maximale à 12 mm.