Q2 Pneumopathie CC n°1

L’évaluation de la gravité d’une PAC repose sur la recherche

• de signes de gravité respiratoires (signes de détresse respiratoire – item ECN 359)
• de signes de gravité du sepsis (défaillance hémodynamique ou retentissement sur d’autres organes : rein et système nerveux central notamment – item ECN 332)
• de l’extension radiologique et de sa rapidité d’extension.
• les GDS avec dosage de la lactatémie artérielle sont indispensables à l'évaluation

• Quelle est sa fréquence respiratoire ?
• Existe t'il des signes de lutte : tirage, hypophonie, respiration abdominale ?
• Quel est son état de conscience ?
• Quelle est la répercussion hémodynamique : pouls, tension artérielle, marbrures, signes droit ?              La notion d'oligurie est importante mais sera difficile à apprécier en condition d'urgence.

En complément de ces données cliniques, le résultat des GDS et de la lactatémie mis en relief avec le niveau d'oxygénation (niveau d'O2 lunettes, masque à réserve, niveau de FiO2 à l'optiflow) seront indispensables ?

II.1 Signes de lutte (traduisent l’augmentation du travail ventilatoire)

II.1.1. Tachypnée

• augmentation de la fréquence respiratoire (> 25/min chez l’adulte)
• caractère « superficiel » faible amplitude des mouvements ventilatoires thoraco-abdominaux
• difficulté à parler (hypophonie)
• inefficacité de la toux.

II.1.2. Recrutement des groupes musculaires inspiratoires et expiratoires :

• Muscles inspiratoires :
  • tirage sus-claviculaire et sus-sternal
  • tirage intercostal
• Muscles expiratoires :
  • expiration abdominale active

II.1.3. Stridor : obstruction sur les voies aériennes hautes (larynx ou trachée cervicale)

II.2 Signes de faillite :

II.2.1 Respiration abdominale paradoxale (balancement thoraco-abdominal)
 

II.2.2 Cyanose = faillite de l'oxygénation

II.2.3 Signes neurologiques de faillite

• céphalées
• astérixis, ou "flapping tremor"
• altération du comportement ou de la vigilance
  • ralentissement idéo-moteur, obnubilation, somnolence puis francs troubles de
  • francs troubles de conscience (carbonarcose)  => hypercapnie
• agitation et confusion peuvent aussi être liés à une hypoxie cérébrale ou à un bas débit cérébral.

II.2.4 Signes hémodynamique de faillite

II.2.4.1 Signes d’insuffisance cardiaque droite (cœur pulmonaire aigu)

• turgescence jugulaire
• reflux hépato-jugulaire
• hépatomégalie douloureuse

II.2.4.2 Pouls paradoxal

II.2.4.3 Insuffisance circulatoire (état de choc)

• pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg ou ayant chuté de plus de 30 mm Hg par rapport à la pression artérielle normale ;
• peau froide, marbrures, augmentation du temps de recoloration cutanée ;
• tachycardie supérieure à 120/min ;
• confusion, altération de la vigilance.
• oligurie

II.2.4 Signes évocateurs d’une hypercapnie :

• effet vasodilatateur cérébral du CO2 : céphalées;
• hypervascularisation ou hyperhémie des conjonctives ;
• signes de réaction arénergique au "stress hypercapnique" : tremblements, sueurs, tachycardie, hypertension artérielle.

Le patient présente une fréquence respiratoire à 20 cycles/mn sous O2 stable à 5 L/mn sans signes de lutte; la PaFi est estimée à 200, sans hyperlactatémie. Sa pression artérielle est à 120/60 mmHg. Il est conscient, cohérent.

Compte tenu de son oxygénodépendance, le malade doit être hospitalisé pour surveillance de préférence en unité de soins intensifs polyvalents.

Vous l'adressez en Soins Intensifs d'Infectiologie contigus à la MIR.

Une antibiothérapie par céfotaxime 1 g x 3/jour et rovamycine 1,5 M d'UI/jour. A 24 heures, le patient a augmenté son oxygénorequérance et nécessite une oxygénation haut débit par Optiflow FiO2 60%/Débit 60 L.

Une TDM thoracique est réalisée.

Interpréter ces images scannographiques, évoquer un diagnostic