Interprétation microbiologique

La résistance au céfotaxime, à la ceftazidime, au céfépime et à l’aztréonam évoque un profil évocateur d’une BLSE acquise, à différencier d’une hyperproduction de la β-lactamase chromosomique de classe A de P. vulgaris.

Lecture du tableau

Amoxicilline, ticarcilline et pipéracilline sont R. Les associations amoxicilline–acide clavulanique et pipéracilline–tazobactam sont S. La sensibilité à ces associations n’exclut pas une BLSE : les BLSE classiques peuvent être inhibées par ces inhibiteurs, avec une efficacité variable selon leur expression et les autres mécanismes présents.

Imipénème I ; ertapénème et méropénème S. Chez Proteus, une sensibilité réduite naturelle à l’imipénème peut expliquer un classement I ; ce résultat ne démontre pas une carbapénémase. Inversement, les résultats S des autres carbapénèmes ne permettent pas d’exclure formellement toutes les carbapénémases.

Les aminosides testés, l’acide nalidixique, la ciprofloxacine, la lévofloxacine, le cotrimoxazole et la fosfomycine sont S dans le tableau fourni. La tigécycline est R, en accord avec la résistance naturelle de Proteus. La témocilline est non renseignée : aucun résultat ne lui est attribué.

Particularité de Proteus vulgaris

Cette espèce appartient au groupe 5 et possède une β-lactamase chromosomique inductible de classe A, souvent appelée céfuroximase. Cette enzyme est sensible au clavulanate ; elle est distincte des AmpC de classe C. Son hyperproduction peut modifier le profil et produire une synergie avec le clavulanate, sans prouver une BLSE acquise.

Comment différencier les mécanismes ?

Une recherche de synergie avec le clavulanate est utile, mais sa positivité doit être interprétée avec prudence chez P. vulgaris. Une étude phénotypique complémentaire et, si nécessaire, une recherche moléculaire des gènes de BLSE permettent de préciser le mécanisme et d’identifier un éventuel type CTX-M. Aucun résultat de confirmation n’est fourni ici.

Implications cliniques

Une association classée S ne garantit pas qu’elle soit adaptée à une infection invasive à BLSE. Si une BLSE est confirmée, les recommandations privilégient les carbapénèmes pour les infections hors des voies urinaires, selon la gravité et le contexte. Le choix dépend des CMI, du site infectieux, de l’exposition et du patient.

Les affirmations selon lesquelles les inhibiteurs n’agiraient « qu’in vitro », ou que l’effet inoculum serait systématiquement moindre chez P. vulgaris, ne peuvent pas être déduites de ce cas.

Sources : CA-SFM — synergie et enzyme naturelle de P. vulgaris · CA-SFM — résistance naturelle et imipénème · IDSA — infections à BLSE.