Protocole antibiothérapie

• Nom du fichier : Antibiothérapie MIR

Pénicillines

Cloxacilline
Perfusion : Continue renouvellement toutes les 12h (4ml/h)
Dilution : 48 ml d'eau PPI > Sérum hysioogique > G5%
Posologie : Bolus de 30 mg/Kg et 150 mg/kg (max 12g/j) en 2 perfusions continues.
Monitorage : Dosage après 48h de traitement.

Amoxicilline
Perfusion : Discontinue prolongée sur 2h (24ml/h)
Renouvellement toutes les 6h
Posologie : 100 mg/kg (streptocoque) 200 mg/kg (entérocoque) en 4 perfusions continues
Dilution : Dans 48 ml de NaCl 0.9%
Monitorage Résiduel après 48h de traitement, avant une injection

Amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin)
Perfusion : Discontinue prolongée sur 2h (24ml/h)
Renouvellement toutes les 8h
Posologie : Augmentin 1g/200mg x3/j à compléter par amoxicilline pour un total 100 mg/kg/j (si pas de 2g/200mg disponible)
Dilution : Dans 48 ml de NaCl 0.9%
Monitorage : Résiduel après 48h de traitement, avant une injection.

Pipéracilline
Perfusion : Continue renouvellement toutes les 6h (8ml/h)
Posologie : Bolus 4g en 30mn et 16g/j en 4 perfusions continues
Dilution : Dans 48 ml de G5%
Monitorage :Dosage après 48h de traitement.

Pipéracilline-Tazobactam (Tazocilline)
Perfusion : Continue renouvellement toutes les 6h (8ml/h)
Dilution : Dans 48 ml de G5%
Posologie  : Bolus 4g en 30mn et16g/j en 4 perfusions continues
Monitorage Dosage après 48h de traitement

Céphalosporines

a) Première génération
Céfazoline
Perfusion : Continue renouvellement toutes les 12h (4ml/h)
Posologie : Bolus 2g en 30mn et 100 mg/kg en 2 perfusions continues
Dilution : 48 ml de G5%
Monitorage : Dosage après 48h de traitement

b) Troisième/quatrième génération

Cefotaxime
Perfusion : Continue renouvellement toutes les 6h (8ml/h)
Posologie Bolus 2g en 30mn et 3g/j (<70kg) 6g/j (>70kg)
Méningite : dose charge 50 mg/kg et 300 mg/kg/j en 4 perfusions continues
Dilution :  48 ml de G5%
Monitorage : Dosage après 48h de traitement

Ceftazidime
Perfusion : Continue renouvellement toutes les 8h (6ml/h)
Posologie : Bolus 2g en 30mn et 100 mg/kg/j (max 6g/j) en 3 perfusions continue.
Dilution : 48 ml de G5%
Monitorage :  Dosage après 48h de traitement

Ceftazidime-avibactam
Perfusion Continue renouvellement toutes les 12h (4ml/h)
Posologie : Bolus 2g en 30mn et6g/j en 2 perfusions continue
Dilution : 48 ml de G5%
Monitorage : Dosage après 48h de traitement.

Ceftolozane-tazobactam
Perfusion : Continue renouvellement toutes les 12h (4ml/h)
Posologie : Bolus 2g en 30mn et 6g/j en 2 perfusion continue

Dilution : 48 ml de G5%
Monitorage : Dosage après 48h de traitement.

Céfépime
Perfusion : Continue renouvellement par 12h (4ml/h)
Posologie :Bolus 2g en 30mn et 4g/j (<70kg) 6g/j (>70kg)
Dilution : 48 ml de G5%
Monitorage : Dosage après 48h de traitement

Carbapénèmes
Méropenem (Meronem)
Perfusion : Continue renouvellement toutes les 8h (6ml/h)
Posologie : Bolus 2g en 30mn et 6g/j
Dilution : Dans 48 ml de NaCl 0.9%
Monitorage : Dosage après 48h de traitement.
 

Monobactame
Aztréonam (Azactam)
Perfusion : Continue renouvellement toutes les 12h (4ml/h)
Posologie : Bolus 2g en 30mn et 8g/j en 2 perfusions continues
Dilution : Dans 48 ml de G5%.
 

Gentamicine
Perfusion : Dose unique sur 30 min (96ml/h)
Posologie : 8 mg/kg
Dilution : 48ml de G5%
Monitorage : Résiduel avant 2ème injection et à 24h de la 1ère, pic 30mn après la fin de la perfusion.

Amikacine
Perfusion : Dose unique en 30 min (96ml/h)
Posologie : 30 mg/kg
Dilution : 48ml de G5%
Monitorage : Résiduel avant 2ème injection et à 24h de la 1ère, pic 30mn après la fin de la perfusion.

Spiramycine
Perfusion : Discontinue sur 1h
Posologie : 3 MUI trois fois par jour
Dilution : 100 ml de G5% en miniflac
Monitorage : Non

Roxithromycine
Perfusion : Per os
Posologie : 150 mg deux fois par jour
Monitorage  : Non

Azithromycine
Perfusion : Per os
Posologie : Dose de charge 1g J1 puis 500 mg/j
Monitorage : Non

Clindamycine
Perfusion : Discontinue en 30 min
Posologie : 600 mg 3 à 4 fois par jour
Dilution : dans 48 ml de G5% (vitesse 96)
Monitorage : Non

Linézolide
Perfusion : Discontinue sur 60 min
Posologie : 600 mg x2/j
Dilution : Produit prêt à l’emploi
Monitorage : Non

Ciprofloxacine                                                               
Perfusion : Discontinue sur 60 min  
Posologie : 400mg x3/j
Dilution : Produit prêt à l’emploi
Monitorage : Non

Lévofloxacine
Perfusion : Discontinue sur 60 min
Posologie : 500 mg x2/j si poids<70 kg sinon 750 mg x2/j
Dilution : Produit prêt à l’emploi
Monitorage : Non

Métronidazole
Perfusion : Discontinue sur 30 min
Posologie : 500 mg x3/j
Dilution : Produit prêt à l’emploi
Monitorage : Non

Vancomycine
Perfusion : Continue renouvellement toutes les 8h (6ml/h)
Posologi : Bolus 30-35 mg/kg puis 30-35 mg/kg/j
Dilution : 48 ml de G5%
Monitorage : Dosage à 48h

Bactrim
Perfusion : Discontinue sur 60 min
Posologie : 800 à 1200 mg x 2/j (IU, pneumonie) à adapter au poids, site infectieux et fonction rénale
Dilution  : 200 à 300 ml de G5%
Monitorage : Non

Daptomycine

Perfusion : Discontinue sur 30 min (98ml/h)
Posologie : 10mg/kg x1/j
Dilution : 48 ml de NaCl 0.9%
Monitorage : Résiduel si traitement prolongé (>7j), dosage CPK/48h

Colistine
Aérosols : Discontinu
Posologie : 3 MUI x3/j
Monitorage : Non

Rifampicine
Perfusion : Discontinue sur 60 min
Posologie : 10-15 mg/j x2/j
Dilution  : 250 ml de G5%
Monitorage : Non

Fosfomycine
Perfusion : Discontinue en 4h
Posologie : 4g x3/j
Dilution : 48 ml de G5% (vitesse 12)
Monitorage : Non

Fluconazole
Perfusion : Discontinue
Posologie : 800 mg (sur 1 heure) à J1 puis 400 mg/j (sur 30 min)
Dilution : Produit prêt à l’emploi
Monitorage : Non

Caspofungine
Perfusion : Discontinue sur 1 heure
Posologie : 70 mg à J1 puis 70 mg/j (>70Kg) ou 50 mg/j (<70 kg)
Dilution :  150 ml de NaCl 0.9%
Monitorage : Non

Voriconazole
Perfusion : Discontinue sur 2 heures
Posologie : 6 mg/kg x2 à J1 puis 4mg/kg x2/j
Dilution : 100 ml de G5%
Monitorage : Résiduel à 48h

Izavuconazole

(si insuffisant rénale et/ou interaction médicamenteuses importante type anti-rejet) (Cresemba)
Perfusion  : Discontinue sur 2 heures
Posologie : 200mgx3/j pendant 48h puis 200mg/jour
Dilution : 250 ml de G5% après reconstitution
Monitorage : Résiduel à 48h mais peu de donnée

Aciclovir
Perfusion : Discontinue
Posologie : 10 mg/kg x3/j
Dilution : 200 ml de G5%
Monitorage : Non

Valaciclovir
Perfusion : Per Os
Posologie : 500 mg x2/j, si immunodéprimé 1000 mg x2/j
Monitorage : Non

Sans point d’appel

Communautaires :

• Augmentin + Amikacine si choc

Nosocomiales :

• Choc Tazocilline + Amikacine +/- Daptomycine
• Si BLSE connue (portage ou infection récente) Meropenem + Amikacine +/- Daptomycine

Pneumopathies

Communautaires :

• Céfotaxime
• Rovamycine

Pas de place pour les carbapénèmes en probabiliste

Nosocomiales (PAVM) :

• PAVM précoce (< 5 jours)
  • Céfotaxime
• PAVM tardive (> 5 jours)
  • Cefepime
• PAVM avec gravité (précoce ou pas)
  • Cefepime + Amikacine

Pas de place pour les carbapénèmes en probabiliste
Sauf immunodépression ET portage

Méningites
Communautaires :

• Céfotaxime
• Aciclovir
• Dexaméthasone 10 mg x 4/j
• + Amoxicilline + Gentamicine :
  • Si BG+ au direct ou anamnèse en faveur de Listeria (Rhombencéphalite, >65 ans, cirrhose, immunodépression, femme enceinte).

Post-opératoire :

• Céfépime
• Linezolide

Infection urinaire
Communautaires et choc

• Céfotaxime + Amikacine

Si choc et un facteur de risque d’EBLSE

• Méropénème + Amikacine

Infections intra-abdominales
Communautaires :

• Céfotaxime  (ii voie biliaire Ceftriaxone)
• + Métronidazole
• Communautaire + signes de gravités :
  • Piperacilline-tazobactam + amikacine

Nosocomiales :

• Piperacilline-tazobactam
• Facteur de risque d’EBLSE : Méropénème
• Nosocomiale + signes de gravités
  • + Amikacine

+ caspofongine si 3 sur 4 : choc / antibiothérapie dans les 48h / sexe féminin / sus-mésocolique

Infections des tissus mous

Communautaires :

• Membre et cervico-faciale :
  • Augmentin + Clindamycine
  • Si choc + Amikacine
  • Si suspicion SARM Linézolide + Augmentin
• Abdomino-périnéale :
  • Tazocilline + Amikacine
  • Si suspicion SARM Linézolide

Nosocomiales :

• Membre et cervico-faciale :
  • Tazocilline + Amikacine
  • Si suspicion SARM + Linezolide
  • si choc (+ Amikacine)
• Abdomino-périnéale :
  • Facteur de risque d’EBLSE
  • Méropénème + Amikacine
  • Si suspicion SARM + Linezolide

Ostéo-articulaires
Communautaire ou matériel >1 an

• Augmentin + Gentamicine

Nosocomiale

• Tazocilline+Daptomycine

Neutropénie depuis plus de 7 jours traitement antifongique à associer.

Facteurs de risque de BLSE :

• Colonisation connue /infection à BLSE dans les 3 mois
• Antibiothérapie dans les 3 mois
• Voyage en zone d’endémie dans les 3 mois (Asie>Afrique>Amérique)

Stabilis www.stabilis.org
HAS. Recommandation de bonnes pratiques, Antibiothérapie des infections à entérobactéries et à Pseudomonas aeruginosa chez l’adulte : place des carbapénèmes et de leurs alternatives. Mai 2019
SFAR. Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves. Conférence d’experts. 2004
SRLF et SFAR, RFE, Pneumonies associées aux soins 2017
AFSSAPS. Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l’adulte, juill. 2010.
SFAR, RFE Prise en charge des infections intra-abdominale. Anesth Reanim. 2015; 1: 75–99
SPILF et SFD, Conférence de consensus. Erysipèle et fasciite nécrosante : prise en charge. 2000 ; Med Mal Inf 30 : 241–5
Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJC, Gorbach SL, Hirschmann JV, Kaplan SL, Montoya JG, Wade JC, (2014) Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 59: e10–e52
SPILF, Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires (à l’exclusion du nouveau-né) Actualisation 2017 de la CONFÉRENCE DE CONSENSUS 2008
SPILF, Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte. Actualisation au 11 décembre 2015 des recommandations initialement mises en ligne en mai 2014.
SFTP et SFAR, RFE Optimisation du traitement par bêta-lactamines chez le patient de soins critiques 2018
SRLF, SFAR, GFRUP, SFM, SPILF et SF2H ; RFE Stratégies de réduction de l’utilisation des antibiotiques à visée curative en réanimation 2014

https://www.apesquebec.org/sites/default/files/publications/ouvrages_specialises/20191101_pub_ajustement_antimicrobiens.pdf

GPR