Choix technique ≠ objectif d’ultrafiltration. Un patient peut nécessiter une épuration sans déplétion. En cas d’hypovolémie, réévaluer et corriger le déficit intravasculaire ; ne pas programmer de déplétion automatique.
Principes et références
Projet local : continu pour l’instabilité hémodynamique ou la surcharge hydrosodée massive ; HDI pour le patient stable avec peu d’œdèmes, ou après correction / réévaluation d’une hypovolémie ; choix individualisé pour les situations intermédiaires. Cette orientation ne constitue pas une supériorité universelle d’une technique.
Intoxication chez le patient stable : l’HDI est mise en avant pour les produits dialysables, si une indication d’épuration est retenue. Vérifier la recommandation propre au toxique et solliciter le centre antipoison.
Intoxication avec instabilité : si le toxique dialysable est responsable de l’instabilité, une HDI peut être privilégiée selon la substance malgré les vasopresseurs. Ne pas appliquer cette exception automatiquement à tous les toxiques.
Choc cardiogénique congestif : envisager la SCUF pour une déplétion seule, notamment si la congestion persiste malgré une stratégie diurétique adaptée. Avec besoin de clairance métabolique, retenir une technique épurant les solutés. La SCUF n’assure pas une clairance significative des solutés.
Sepsis évolutif / hyperperméabilité : chez le patient stable, hypovolémique, sans œdèmes majeurs, HDI avec mesures de tolérance ou technique continue au choix du prescripteur. Corriger / réévaluer l’hypovolémie ; ne pas initier de déplétion nette tant qu’elle persiste. Discuter un dialysat refroidi et une concentration sodée individualisée, avec surveillance rapprochée.
Neurolésé (AVC, traumatisme crânien, atteinte cérébrale après ACR) : privilégier une technique continue lorsqu’une EER est indiquée, indépendamment de la volémie, de l’hémodynamique et des œdèmes. Cette préférence vise une lésion cérébrale aiguë ou un risque d’hypertension intracrânienne / d’œdème cérébral (KDIGO 2012, recommandation 5.6.3). Individualiser la clairance, la natrémie et la déplétion ; une intoxication associée impose un arbitrage spécialisé urgent.
Situations particulières : urgence nécessitant une correction rapide, intoxication, atteinte cérébrale aiguë ou risque d’hypertension intracrânienne : décision spécialisée. Les modalités sont complémentaires ; une technique prolongée de type SLED peut être discutée selon les ressources.
Ce document porte sur le choix de modalité. Réglages, anticoagulation et surveillance relèvent des protocoles de prescription dédiés.
